Dott. Gennaro Saldalamacchia, Specialista in Diabetologia e malattie del metabolismo, Specialista in patologia clinica, Specialista in medicina interna,

UOC di Diabetologia, Responsabile del Centro per la prevenzione e la cura del Piede Diabetico - Dipartimento di Medicina e Chirurgia Clinica AOU Policlinico "Federico II" - Università di Napoli Referente Regionale della Regione Campania del Gruppo Nazionale di Studio Podopatia Diabetica della SID- Aziende AMD

UOC di Diabetologia, Responsabile del Centro per la prevenzione e la cura del Piede Diabetico - Dipartimento di Medicina e Chirurgia Clinica AOU Policlinico "Federico II" - Università di Napoli

Referente Regionale della Regione Campania del Gruppo Nazionale di Studio Podopatia Diabetica delle aziende SID-AMD

Il piede diabetico è una sindrome in cui neuropatia, ischemia e infezione portano ad alterazioni anatomo-funzionali tali da portare ad una possibile amputazione. La cura del piede dipende in modo cruciale dalla stretta relazione tra il paziente, la sua famiglia, il medico di base, il diabetologo, il chirurgo, l'ortopedico, l'infermiere, il podologo e le strutture sociali di supporto. Cioè, la gestione deve essere multidisciplinare. Ci sono prove significative che la creazione di un gruppo multidisciplinare per la cura del piede si traduce in una riduzione dei tassi di amputazione. Si chiede un modello organizzativo che permetta l'adeguata identificazione dei soggetti da trattare, per trattarli nel modo più conosciuto e per controllare i costi di gestione della malattia, da ciò ne consegue che l'organizzazione del lavoro è un presupposto indispensabile per ''Un'adeguata erogazione di un'adeguata assistenza e, dal punto di vista degli esiti sanitari, l'organizzazione razionale delle competenze integrate può consentire di valorizzare i singoli interventi terapeutici. L'Organizzazione Mondiale della Sanità e l'International Diabetes Federation si sono prefissate l'obiettivo di ridurre del 50% il tasso di amputazioni. La strategia di intervento comprende la prevenzione, l'educazione del paziente, il trattamento multidisciplinare delle ulcere del piede e uno stretto controllo metabolico, che può ridurre il tasso di amputazione dal 50% all'85%. Le amputazioni degli arti inferiori sono quasi sempre precedute da un'ulcera (85%), la cui prevalenza è dello 0,6-0,8%. È stato stimato che la probabilità che un diabetico subisca una lesione al piede nel corso della propria vita è del 15%. Evidenze scientifiche hanno dimostrato che lo screening per il piede diabetico può ridurre il rischio di amputazioni maggiori. Il diabete è la principale causa di amputazione non traumatica nel mondo occidentale. Si stima che circa il 25% delle persone con diabete sperimenterà problemi ai piedi nel corso della vita e un terzo di questi pazienti subirà l'amputazione. Le complicanze del diabete agli arti inferiori rappresentano attualmente la causa più frequente di amputazione degli arti inferiori, nonché il problema clinicamente più complesso in ambito diabetologico. Il 15% dei pazienti con diabete sperimenterà un'ulcera del piede nel corso della propria vita. Le ulcere del piede sono i principali predittori di una futura amputazione degli arti inferiori. La percentuale di pazienti con malattia del piede al momento della diagnosi è di circa il 18,4% ed è quasi raddoppiata dopo 10 anni https://edlekarna.com/koupit-genericka-viagra/. Il 12-15% dei diabetici sviluppa lesioni ulcerative degli arti inferiori, il 40% ha una genesi ischemica pura, il 35% neuroischemico, il 13% neuropatico, mentre il 9% è dovuto ad infezione locale. Circa il 50% delle amputazioni coinvolge pazienti diabetici. La prevalenza delle ulcere del piede varia tra il 4 e il 10% della popolazione diabetica. Nei pazienti diabetici di tipo 1 la prevalenza è compresa tra 1,7 e 3,3%. Nei pazienti diabetici di tipo 2 la prevalenza è compresa tra il 5 e il 10%. L'85% delle amputazioni degli arti inferiori associate al diabete è preceduto da ulcere del piede. Infatti, circa il 14-24% delle persone con un'ulcera necessita di un'amputazione. Il 40-60% di tutte le amputazioni non traumatiche degli arti inferiori viene eseguito su pazienti con diabete. L'American Diabetes Association ha calcolato che circa il 5-15% dei diabetici subirà un'amputazione nel corso della vita, con un'incidenza annuale del 6 per mille, una frequenza 15 volte superiore a quella della popolazione generale. La rilevanza di questo problema è stata codificata dall'ADA che ha incluso la valutazione del piede nello standard di cura del diabetico come elemento di particolare attenzione. Il piede diabetico rappresenta un grave problema economico, soprattutto se un'amputazione comporta lunghi periodi di ricovero e riabilitazione, oltre che una maggiore necessità di cure domiciliari e di servizi sociali. Studi condotti da diverse grandi strutture sanitarie hanno rivelato che i pazienti diabetici rappresentano il 3-4% della popolazione e utilizzano il 12-15% delle risorse sanitarie. Le complicazioni che colpiscono il piede sono senza dubbio quelle che pagano il maggior tributo; I pazienti diabetici sono noti per avere un aumentato rischio di cardiopatia ischemica, cecità, insufficienza renale, amputazioni degli arti inferiori. Uno studio condotto su 110.637 diabetici di tipo 2 mostra che dopo 10 anni di malattia l'incidenza delle complicanze è raddoppiata.

Screening dei fattori di rischio

I pazienti con diabete mellito dovrebbero sottoporsi a un esame completo del piede almeno una volta all'anno e più frequentemente quelli ad alto rischio di ulcerazione. Nei pazienti ad alto rischio, i piedi devono essere ispezionati ad ogni visita. I fattori di rischio per il piede diabetico dovrebbero essere identificati al momento dello screening. Il prossimo controllo può essere programmato in base al rischio o alla presenza di lesioni.

Particolare attenzione ai pazienti con: - diabete di lunga durata - complicanze di natura neuropatica e/o vascolare - sesso maschile - scompenso glicemico - età avanzata, visione ridotta, ridotta mobilità articolare, scarsa igiene personale. - precedenti amputazioni e/o storia di ulcere del piede - indossare scarpe inadeguate

Il più importante fattore di rischio per lo sviluppo dell'ulcera del piede è la presenza di neuropatia sensomotoria periferica che, riducendo la sensibilità, predispone a ripetuti traumi meccanici del piede. L'esame obiettivo del piede valuta anche eventuali deformità, la conformazione della pianta (piede cavo, piede piatto), delle dita (piede egiziano, quadrato, greco), della posizione del piede (piede astragalo, piede torto, varo , valgo) e qualsiasi atteggiamento delle dita (alluce valgo, dita ad artiglio, dita a martello). Numerosi studi hanno dimostrato l'importanza del supporto plantare e della biomeccanica nella genesi dell'ulcera. Le deformità del piede sono determinate da un'alterazione della struttura e della funzione dei tessuti del piede essenziali per il movimento e la postura (ossa, tendini, fasce e muscoli) principalmente a causa di neuropatia periferica, glicosilazione non enzimatica delle proteine, comparsa della neuroartropatia di Charcot, precedenti amputazioni ed età. Queste deformità portano ad un alterato supporto plantare con zone di ipercarico e zone soggette a sfregamento ripetuto. Le ipercheratosi sono segni clinici specifici di carico alterato e stress sulla pelle, che tendono ad essere particolarmente spesse nei diabetici e perdono il significato protettivo che hanno nei non diabetici e si comportano quindi come un corpo estraneo. Al di sotto di queste aree di ipercheratosi si sviluppano spesso cavità mascherate da calli e che tendono a svilupparsi verso l'interno, generando ulcere che procedono asintomatiche, per neuropatia sensoriale, fino a infettarsi oa aprirsi all'esterno. con perdita di siero/fluidi sanguigni. È evidente che la riduzione della pressione plantare è un aiuto fondamentale per la prevenzione delle ulcere e il trattamento dell'ipercheratosi. Diverse misure si sono dimostrate efficaci nel ridurre la formazione di calli, in particolare l'uso di solette di scarico e scarpe adatte e la frequente rimozione dell'ipercheratosi. In Italia c'è una prescrizione gratuita per un paio di scarpe protettive ogni 12 mesi e un plantare su misura ogni 6 mesi per tutti i soggetti con invalidità civile riconosciuta di almeno il 34%. La chirurgia correttiva delle deformità e stabilizzazione articolare si è rivelata utile nell'arrestare il processo evolutivo della malattia consentendo una corretta ortesi del piede con riduzione delle recidive ulcerative e delle amputazioni maggiori. Le deformità del piede, che spesso sono accompagnate da grave instabilità articolare, sono quindi un importante fattore di rischio per la formazione di ulcere che possono portare a processi infettivi dei tessuti profondi con un alto rischio di maggiore amputazione, soprattutto se associate a vasculopatia periferica. Una precedente amputazione conferisce un rischio di mortalità molto elevato (68% in 5 anni) e aumenta di 3 volte il rischio di una nuova ulcerazione. L'esame del piede dovrebbe includere valutazione anamnestica di ulcere e amputazioni pregresse, ispezione, palpazione dei polsi, valutazione delle capacità protettive e difensive compromesse: percezione della pressione (con monofilamento Semmes-Weinstein da 10 g) e vibrazione (con un diapason da 128 Hz o con il biotesiometro). Lo screening per l'arteriopatia periferica dovrebbe includere la valutazione della presenza di claudicatio, il rilevamento dei polsi tibiali e la misurazione dell'indice caviglia/braccio (ABI). A seguito dell'anamnesi e dell'esame obiettivo del piede, ogni paziente può essere collocato in una determinata categoria di rischio, che dovrebbe determinare la terapia conseguente (Tabella 1).

L'educazione del paziente e la formazione degli operatori sanitari sono parte integrante della strategia di prevenzione del piede diabetico. Quest'ultimo dovrebbe promuovere comportamenti autoprotettivi nel paziente e fornirgli gli strumenti per poter prevenire ed eventualmente curare efficacemente le condizioni di rischio per lo sviluppo e l'evoluzione della patologia del piede. Le abilità di educazione sanitaria includono conoscenza, competenza, capacità di comunicazione e adattamento alle risorse. L'infermiere ha un ruolo fondamentale nelle complicanze del piede, sia nella prevenzione primaria che secondaria dei soggetti a rischio di ulcerazione e/o amputazione. Nel programma educativo non è solo necessario fornire informazioni, ma anche stimolare e motivare i pazienti a monitorare continuamente i propri piedi. Gli interventi educativi possono essere praticati durante la pratica medica quotidiana, mentre il paziente controlla la sua glicemia, o in attesa dell'arrivo del diabetologo. Questo è un momento di estrema importanza, in cui si intensifica sempre più il rapporto tra paziente e infermiere, in cui il paziente si confida liberamente. L'infermiere deve saper riconoscere questi aspetti psicologici, capire che il diabetico ha bisogno di un ambiente quasi familiare in cui poter discutere i possibili problemi, dubbi, domande che sorgono quotidianamente. Deve inoltre essere in grado di utilizzare il tempo per informare ed educare il paziente, rendendolo consapevole dei rischi a cui potrebbe andare incontro. Il rapporto di fiducia che si instaura tra paziente e infermiere, che può richiedere molto tempo, rappresenta il deterrente che spinge il primo a cambiare il modo di comportarsi. Va ricordato che per il paziente disinformato, una lesione al piede può passare del tutto inosservata, che potrebbe invece essere l'inizio di un'ulcera. Accade spesso che la persona colpita, che presenta deformità ai piedi, indossi scarpe troppo strette che, per la presenza di una neuropatia, non avvertano dolore. Va ricordato che per il paziente disinformato, una lesione al piede può passare del tutto inosservata, che potrebbe invece essere l'inizio di un'ulcera. Il paziente può essere educato alla corretta cura del piede insegnandogli a prevenire danni al piede privo di sensi e ad identificare prontamente le lesioni. Ad esempio, ecco i consigli a cui il paziente deve essere istruito: - controllare spesso i piedi, in modo da evidenziare subito piccole ferite o arrossamenti sospetti che necessitano di ulteriori attenzioni - lavare i piedi ogni giorno in acqua tiepida e asciugarli bene, soprattutto tra le dita - mantenere sempre la pelle morbida e liscia con l'uso di creme idratanti se necessario - evitare l'uso delle forbici per la cura dei piedi e preferire l'uso di una lima per unghie - non utilizzare fonti di calore dirette sui piedi - non camminare a piedi nudi - utilizzare scarpe comode, chiuse, a suola larga, preferibilmente di pelle (non utilizzare zoccoli e sandali) - utilizzare sempre calze, preferibilmente di cotone idrofilo, facendo attenzione alle cuciture interne (se ce ne sono, meglio indossarle retro) - evitare l'uso di medicazioni ingombranti o cerotti irritanti per la pelle - evitare pediluvi, disinfettanti, tinture iodio e alcol in quanto disidratano la pelle - non tagliare o forare vesciche o vesciche e - evitare di fumare - praticare sport, programmato e con regolarità; l'esercizio fa bene ai piedi e migliora la circolazione - informi il medico se si avverte una sensazione di formicolio o se si nota dolore ai polpacci durante il movimento - se si ha un infortunio, lavarlo con sapone disinfettante, applicare del mercurocromo, coprire con garza sterile e una toppa di carta; mostrarlo infine al medico appena possibile Istruire il paziente ad individuare segni di pericolo che interessano il piede quali gonfiore, alterazione del colore delle unghie, di un dito o di una zona del piede, dolore o pulsatilità, presenza di pelle spessa e dura o calloso, presenza di soluzione continua della pelle, come screpolature, vesciche o ferite, presenza di formicolio, variazione di sensibilità tra un piede e l'altro; comparsa di dolore al polpaccio quando si cammina. La prevenzione del piede diabetico si concentra essenzialmente sullo screening dei fattori di rischio e sulla correzione delle condizioni ad alto rischio oltre all'educazione di cui abbiamo già parlato.

La neuropatia periferica e vegetativa sono le complicanze più frequenti associate al piede diabetico, poiché non solo determinano una riduzione della sensibilità, ma predispongono anche a ripetuti traumi del piede, causa frequente di lesioni cutanee. La neuropatia colpisce circa il 20-40% dei diabetici e tale prevalenza aumenta con la durata della malattia e in presenza di scarso compenso metabolico. Nello studio UKPDS, al 12,3% dei diabetici era già stata diagnosticata questa complicanza, che ha colpito un terzo dei pazienti dopo 12 anni di follow-up. Alterazioni cutanee (secchezza ed edema) dovute a neuropatia vegetativa e ridotta sensibilità favoriscono l'ulcerazione. Inoltre, la neuropatia determina modificazioni del supporto plantare, con formazione di ipercheratosi. Almeno una volta all'anno, tutti i diabetici adulti dovrebbero sottoporsi a un esame completo del piede per identificare una condizione di rischio: storia di ulcere precedenti, sintomi di malattie neurologiche o arteriose, diminuzione della vista, uso di tabacco e un esame fisico condotto in loco. ben illuminata per valutare l'integrità della pelle, la presenza di deformità. L'esame neurologico consigliato è finalizzato ad individuare la perdita della sensibilità protettiva (LOPS - Loss Of Protective Sensation). Ridurre la percezione della pressione tattile con il monofilamento di 10 g e la sensibilità vibratoria sono i test di rischio più sensibili e specifici per le ulcere podaliche. La forma più frequente e più interessante di neuropatia è la polineuropatia distale simmetrica, definita come un danno del sistema nervoso periferico, somatico o vegetativo, attribuibile esclusivamente al diabete. Questa complicanza è alla base del piede neuropatico e determina la compromissione di tutte e tre le componenti: sensoriale, motoria e vegetativa. La neuropatia sensoriale è caratterizzata da una progressiva evoluzione con il coinvolgimento di tutte le modalità del senso. L'iniziale e graduale riduzione della sensibilità vibratoria è seguita dalla perdita della sensibilità al dolore fino alla completa anestesia del piede. L'insensibilità dei piedi agli stimoli dolorosi li rende estremamente vulnerabili agli agenti esterni, quali temperature particolarmente elevate, corpi estranei all'interno della calzatura, calzature eccessivamente usurate o inadeguate per taglia o forma. Anche la neuropatia motoria gioca un ruolo significativo nella genesi del piede neuropatico, in quanto è direttamente responsabile delle alterazioni morfo-strutturali e funzionali del piede. Questa patologia colpisce principalmente i muscoli intrinseci del piede e la sua manifestazione clinica è caratterizzata dalla perdita di tono e dalla progressiva atrofia di questi muscoli. Pertanto, vi è un'iperestensione delle falangi con una configurazione di dita ad artiglio oa martello, alluce valgo, teste metatarsali prominenti e piede cavo. Queste deformazioni comportano un'alterazione dello schema del passo e lo sviluppo di aree di carico pressorio anomalo con comparsa di ipercheratosi come meccanismo di difesa, con conseguente formazione di calli. Il callo costituisce un corpo estraneo, traumatizzando la cute e i tessuti sottocutanei, contribuisce ad aumentare ulteriormente la pressione locale sulla pelle. La conseguenza diretta del trauma è la formazione di un contenuto sieroso o siero-ematico che si estende progressivamente in profondità per poi aprirsi verso l'esterno, provocando l'ulcera. La neuropatia distale comprende anche la neuropatia autonomica che svolge un ruolo importante nella patogenesi del piede diabetico. Questo si manifesta con secrezioni di sudore ridotte o assenti, che causano secchezza cutanea e screpolature. Il sistema nervoso vegetativo, infatti, influenza la vascolarizzazione cutanea e quindi, indirettamente, il trofismo della pelle. La riduzione della sudorazione legata alla neuropatia vegetativa favorisce la fessurazione della pelle e la crescita di batteri e funghi. Le ulcere sono spesso il risultato di fattori estrinseci al piede senza sensazione, come traumi esterni, che si verificano insieme a fattori intrinseci, come un aumento del carico sul piede. L'ulcera neuropatica è classicamente localizzata sotto le teste metatarsali, ma può verificarsi anche a livello delle dita. È tipicamente circondato da un bordo calloso, generalmente non provoca dolore e profondità in maniera variabile nei tessuti sottostanti della pelle. Molto spesso l'ulcera neuropatica è preceduta da altre alterazioni rilevabili all'esame clinico del piede che suggeriscono la presenza di una neuropatia periferica; sono: l'atrofia dei piccoli muscoli del piede, polsi periferici pulsanti con turgore delle vene dorsali del piede, pelle calda ma allo stesso tempo secca, ispessimento delle unghie e onicomicosi. Va tenuto presente che l'ulcerazione del piede stessa può essere l'unico elemento visibile di una neuropatia, in totale assenza di altri precedenti sintomi di neuropatia.

Tradizionalmente la neuropatia periferica è stata considerata responsabile del piede diabetico, in realtà i dati epidemiologici mostrano un'alta prevalenza di vasculopatia periferica nei pazienti diabetici ed in particolare associata o meno a neuropatia periferica è presente nel 50% dei casi di lesioni agli arti inferiori. La malattia vascolare periferica predispone all'insorgenza dell'ulcera ed è associata a un'incidenza di amputazioni 2-4 volte superiore. L'esame del piede dovrebbe quindi includere anche lo screening per la malattia vascolare periferica basato sull'anamnesi e sull'esame clinico dei polsi del piede. I pazienti con neuropatia possono presentare vasculopatia asintomatica agli arti inferiori, poiché la claudicatio nel diabetico è spesso inesistente o mascherata da parestesie e dolore neuropatico, rendendo quindi necessario il ricorso ad indagini diagnostiche. Tra questi, il più utilizzato è l'indice di pressione tra caviglia e braccio (ABI) che, tuttavia, può essere falsamente aumentato nei diabetici a causa dell'indurimento delle arterie, secondario alla calcificazione della media. In presenza di un ABI alterato è indicato un approfondimento, con altre tecniche non invasive, come l'ecocolordoppler degli arti inferiori, l'ossimetria transcutanea e la pressione sistolica sull'alluce (o indice alluce/braccio: TBI ): sono più specifici e possono definire meglio l'estensione della malattia vascolare. L'ischemia critica degli arti (CLI) è una condizione tipica dei pazienti con dolore cronico a riposo o dei pazienti con lesioni cutanee ischemiche, ulcere o cancrena. Il termine CLI deve essere utilizzato solo in relazione a pazienti con malattia ischemica cronica, definita dalla presenza di sintomi per più di 2 settimane. La diagnosi di CLI deve essere confermata dalla pressione alla caviglia (inferiore a 50 mmHg), o dalla pressione sistolica all'alluce (inferiore a 30 mmHg) o mediante ossimetria transcutanea (l'arteriografia del valore limite, esame invasivo, non deve mai essere considerata come una tecnica diagnostica a sé stante, ma rappresenta la prima fase dell'approccio terapeutico; può essere proposta a scopo diagnostico solo nei casi in cui le altre metodiche hanno fallito nel definire la topografia dell'arteriopatia steno-ostruttiva. l'invasività, la bassa incidenza di complicanze e la ripetibilità si è rivelata una tecnica di prima scelta nel trattamento dell'arteriopatia diabetica, a conferma di ciò lo studio BASIL, che ha coinvolto 452 pazienti con grave ischemia agli arti inferiori (il 42% dei quali affetti da diabete), ha dimostrato che sia l'intervento di bypass che l'angioplastica raggiungono la stessa sopravvivenza libera da amputazione a un follow-up di 5,5 anni. tecniche uterine anche la ricanalizzazione distale delle arterie tibiali e del piede, spesso indispensabile nella PAD del paziente diabetico, è fattibile ed efficace nel favorire la guarigione delle ulcere e la prevenzione delle amputazioni. Il piede ischemico è determinato dal quadro della malattia vascolare periferica, che si manifesta con la comparsa di ulcere ischemiche e/o cancrena. All'esame obiettivo, il piede ischemico è caratterizzato da pelle fredda, secca, lucida e atrofica senza peli e lamina ungueale distrofica. È presente iposfigmia del polso tibiale posteriore e/o pedidio, mentre possono essere presenti i polsi popliteo e femorale. La semiotica permette di trovare altri segni come il colore rosso cianotico quando il piede è posto in posizione inclinata e un tipico pallore del piede quando è sollevato. Le caratteristiche cliniche della malattia occlusiva arteriosa periferica dei pazienti diabetici differiscono da quelle dei pazienti non diabetici. Infatti nei diabetici è più frequente, precoce, più rapidamente progressiva, non risparmia le donne anche in età fertile; è prevalentemente distale e bilaterale, le pareti arteriose sono frequentemente calcificate e le occlusioni prevalgono sulle stenosi. Dal punto di vista diagnostico, ancora oggi viene utilizzata la classificazione di Lèriche-Fontaine, basata essenzialmente sulla presenza o assenza di dolore e/o lesione. Si divide in 4 fasi: la prima fase è asintomatica mentre nella seconda il sintomo doloroso (claudicatio) compare durante la deambulazione. Il terzo stadio è quello in cui il dolore si manifesta anche durante lo stato di riposo e, infine, il quarto stadio prevede la comparsa di lesioni trofiche. Nonostante questa classificazione sia molto diffusa, la sua applicazione nella popolazione diabetica è di difficile applicazione, in quanto nei pazienti spesso coesiste la presenza di neuropatia diabetica, che, a causa del deficit sensoriale, può rendere difficile la diagnosi corretta della claudicatio. Infatti, in molti pazienti diabetici la diagnosi di arteriopatia si pone nel momento in cui si manifestano alterazioni trofiche delle dita dovute a ipossia tissutale, quindi con estremo ritardo rispetto al suo esordio. La correzione dell'ischemia distrettuale a livello degli arti inferiori, sia in condizioni croniche che critiche, rappresenta un cardine fondamentale per la terapia del piede diabetico ischemico e, al tempo stesso, costituisce un presupposto indispensabile per la ripresa della processi di riparazione dei tessuti.

Secondo gli Standard di cura SID-AMD 2016, i diabetici con ulcere in atto o pregresse devono essere trattati da un team multidisciplinare con esperienza nella gestione delle ulcere del piede per prevenire la recidiva e le amputazioni dell'ulcera. L'organizzazione dell'assistenza ai pazienti con lesione del piede dovrebbe essere strutturata su tre livelli: 1° livello (screening e diagnosi); 2° livello (medicazione, chirurgia minore, dimissione di lesioni neuropatiche plantari); 3° livello (ricovero per infezioni gravi o ischemie critiche, interventi di rivascolarizzazione distale, chirurgica ed endoluminale, chirurgia ortopedica, sia urgente che elettiva). L'ulcerazione del piede è presente nell'85% dei casi di amputazione e l'amputazione precedente predispone a ulteriori ulcerazioni e amputazioni. Nel caso delle ulcere neuropatiche plantari, in assenza di ischemia, è stato dimostrato che il trattamento con un dispositivo di scarico in gesso o fibra di vetro è più efficace di tutti gli altri modi per alleviare le lesioni (calzature con suola rigida, scarpa di Barouk, tutori rimovibili come l'Aircast). La guarigione dell'ulcera è favorita dalla presenza di un ambiente umido. L'approccio corretto prevede una gestione globale e coordinata della lesione cutanea (Wound Bed Preparation: debridement, gestione dell'essudato e dell'infezione, stimolazione della granulazione e riepitelizzazione) finalizzata alla rimozione delle barriere locali alla guarigione. Una migliore comprensione dei meccanismi patogenetici alla base del rallentamento della guarigione e della cronicizzazione delle ferite nei pazienti diabetici consentirà lo sviluppo di medicazioni avanzate in grado di migliorare i livelli di cura. Le misure terapeutiche comprendono l'ossigenoterapia iperbarica sistemica nel trattamento delle ulcere ischemiche. Una meta-analisi Cochrane del 2012 su questa terapia conclude “nei pazienti con ulcere del piede diabetico, la terapia iperbarica migliora la guarigione dell'ulcera in breve tempo ma non a lungo; le sperimentazioni presentano vari difetti nel disegno e/o nelle conclusioni e questo significa che non siamo sicuri dei risultati”. Tra le tecniche innovative va segnalata la pressoterapia (chiusura assistita da vuoto), che, attraverso la creazione di pressione negativa sulla ferita, si è rivelato un trattamento sicuro ed efficace in grado di accelerare il processo di guarigione e ridurre, alle cure standard, la frequenza delle riamputazioni.Il ricorso al ricovero urgente è indicato in tutti i pazienti che presentano uno dei seguenti quadri: ischemia critica; infezione grave È utile chiedere il prima possibile, entro 24 ore, quando un'ulcera o un'infezione del piede è evidente il parere di un'équipe multidisciplinare esperta nella cura del piede al fine di attuare le seguenti azioni: trattamento urgente di infezioni gravi (flemmone, cancrena, fascite necrotizzante), gestione appropriata dell'ulcera, sbrigliamento, trattamento chirurgico dell'osteomielite, farmaci, inizio di s terapia antibiotica sistemica (spesso di lunga durata) per cellulite o infezioni ossee, secrezione di ferite, studio e trattamento dell'insufficienza arteriosa, studio radiologico (tradizionale e RM), eventuale biopsia ossea in caso di sospetta osteomielite e ottimizzazione del compenso glicemico. Vi è indicazione alla rivascolarizzazione in un paziente diabetico con PAD nei seguenti casi: - presenza di claudicatio invalidante e/o dolore a riposo - riscontro di lesione trofica in presenza di una TcPO2 30 mmHg), l'utilizzo di un deambulatore è scarico indicato, in gesso o vetroresina, a totale contatto (TCC). Nella fase acuta del piede di Charcot, in attesa della sua risoluzione e al fine di evitare deformità, è indicato l'utilizzo di un tutore rigido associato allo scarico assoluto del piede per un periodo che va dai 3 ai 6 mesi. Non ricorrere all'amputazione maggiore fino a quando non sia stata eseguita una valutazione vascolare dettagliata e non siano presenti una o più delle seguenti condizioni: dolore ischemico a riposo che non può essere gestito con analgesici o rivascolarizzazione un'infezione che mette in pericolo la vita e che un'ulcera che non tendono a guarire, nonostante interventi terapeutici corretti, e che si accompagnino a disagi più gravi di quelli conseguenti ad un'amputazione, non possono essere curati in altro modo. La diagnosi di infezione può essere posta in presenza di almeno 2 classici sintomi o segni di infiammazione (arrossamento, gonfiore, dolore, indurimento/edema o calore) o secrezione purulenta. Si raccomanda di prescrivere una terapia antibiotica per tutte le ulcere infette, ma va tenuto presente che spesso non è sufficiente se non accompagnata da un adeguato trattamento dell'ulcera. Si raccomanda di non trattare le ulcere non infette con antibiotici, per evitare resistenze. La pressione negativa è indicata come terapia nel trattamento delle ulcere diabetiche non ischemiche. Gli innesti autologhi di tessuti o colture cellulari riducono i tempi di guarigione delle ulcere neuropatiche, soprattutto se localizzate nella zona dorsale. Nei pazienti con pregressa ulcera è indicata la prescrizione di ortesi (calzature adeguate e plantari su misura) per la prevenzione delle recidive. Tuttavia, è necessario considerare la possibile attenuazione dei segni di infezione nei soggetti diabetici. Tutti i pazienti con infezione grave devono essere sempre ricoverati e tutti i pazienti che, pur avendo un'infezione moderata, presentano fattori di complicazione (grave malattia arteriosa degli arti inferiori o scarsa possibilità di cure domiciliari) o non sono in grado di seguire a casa indicazioni terapeutiche per problemi psicologici o per condizione sociale. La diagnosi può essere fatta clinicamente, mentre l'esame microbiologico è utile per impostare una terapia antibiotica mirata.

L'osteomielite può essere presente nel 20% delle ulcere con infezione lieve o moderata e nel 50-60% di quelle con infezione grave. Qualsiasi ulcera infettata da un test PTB (Probe To Bone) positivo o in cui è presente osso esposto è molto probabile che sia complicata da ostemielite. È sempre consigliabile eseguire una radiografia del piede quando si sospetta un coinvolgimento osseo in quanto, pur avendo una bassa sensibilità e specificità per confermare o escludere l'osteomielite, è utile seguirne l'evoluzione nel tempo. Recenti meta-analisi mostrano che la risonanza magnetica è l'indagine più accurata per rilevare l'osteomielite nel piede diabetico. La conferma definitiva dell'osteomielite si verifica solo con un esame colturale dell'osso interessato. L'uso di innesti e colture cellulari può anche aumentare il tasso di guarigione e ridurre i tempi di riparazione, soprattutto per le ulcere alla schiena.

Con la somministrazione dei vaccini e una situazione epidemiologica decisamente migliore, i pazienti con malattie reumatiche hanno iniziato a recarsi negli ospedali e negli studi medici per ricevere cure e esami, prima trascurati a causa delle limitazioni anti-contagio. Abbiamo parlato del complesso tema dei vaccini in funzione delle malattie reumatologiche con il dott. Sandro Giuffrida, direttore del Dipartimento di Prevenzione dell'Azienda Sanitaria Provinciale di Reggio Calabria.

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Trattare le malattie dermatologiche pediatriche. Ne abbiamo parlato con il dott. Giuseppe Arcidiacono, segretario della FIMP di Ragusa.

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