Le ustioni chimiche rappresentano un tema “di nicchia” nell’ambito generale delle conoscenze del wound care, ma anche nel capitolo più specifico del trattamento delle ustioni in generale. Le ustioni chimiche sono spesso legate a infortuni sul lavoro (Pruitt VM, 2006) e sono lesioni uniche che richiedono un trattamento individualizzato a seconda dell’agente causale.
Una lesione da ustione chimica.
Rappresentano il 4% dei ricoveri per ustioni nei paesi sviluppati e fino al 14% nei paesi in via di sviluppo (Eldad A et al, 1998).
La minor frequenza delle ustioni chimiche nel corso degli anni è dovuta alla riduzione del numero di addetti, oltre che agli effetti di una normativa severa sulla prevenzione degli infortuni sul lavoro.
La tipologia di persone che giungono all’osservazione dell’infermiere con ustioni da sostanze chimiche sono casalinghe, addetti alle pulizie, lavoratori edili.
Se l’addetto all’industria chimica con ustioni ha un diverso background relativo al contatto con le sostanze (è in grado di riferire il nome del composto, spesso porta con se la scheda tecnica, ha già eseguito delle manovre corrette di decontaminazione, ecc) le altre tipologie di utenti riconoscono solo il nome commerciale del prodotto con cui sono entrate in contatto, si presentano spesso a distanza di tempo e hanno talora applicato misure di primo intervento errate.
Anche negli addetti al settore, il rapido avvicendamento lavorativo caratteristico dei nostri tempi ha come esito personale scarsamente attento e poco preparato alla prevenzione e alle manovre di primo intervento in caso di contatto con sostanze chimiche.
La potenza, la concentrazione dell’agente tossico e la durata del contatto sono gli elementi che determinano il grado di distruzione dei tessuti.
E’ fondamentale che il trattamento inizi immediatamente.
Nella grande maggioranza dei casi, la gestione delle ustioni chimiche consiste in queste fasi generali:
Le ustioni chimiche sono difficili da valutare e le ustioni apparentemente superficiali possono essere associate a gravi lesioni dei tessuti profondi.
Come risultato, l’entità della lesione è spesso sottovalutata, portando a irrigazione insufficiente (Cartotto RC, 1996).
Per evitare tali errori, si consiglia di peccare in eccesso e di irrigare con abbondante acqua. Il riesame frequente del paziente e di tutte le lesioni deve essere eseguito con qualsiasi ustione chimica.
I prodotti chimici tossici assorbiti attraverso la pelle possono causare tossicità sistemica e i vapori chimici per via inalatoria possono causare sia tossicità sistemica che danno polmonare.
La gestione di simili esposizioni può essere complessa e si consiglia di consultarsi con un medico tossicologo o il Centro Antiveleni.
Le ustioni chimiche sono diverse dalle ustioni termiche, nel senso che continuano a causare danni finché qualche componente attivo della sostanza chimica è presente nella ferita.
Le ustioni chimiche hanno un ritardo di guarigione elevato e generalmente richiedono un periodo di ospedalizzazione che è il 30 % più lungo di quello necessario a una ustione termica di superficie comparabile e di profondità simile (Eldad A et al, 1998).
Oltre all’importanza della decontaminazione immediata , all’irrigazione prolungata, i principi di gestione per le ustioni chimiche sono simili a quelli da danno termico.
Questi includono la rapida valutazione delle vie aeree, il ripristino dei fluidi, la profilassi antitetanica, e il controllo del dolore.
Come tutte le ustioni, le ustioni chimiche su una vasta area di superficie corporea possono portare a significativi spostamenti di liquidi che richiedono un trattamento aggressivo con la somministrazione di liquidi per via endovenosa.
Gli acidi inorganici e organici denaturano le proteine della pelle, provocando infine la necrosi coagulativa. L’agente coinvolto determina spesso il colore del coagulo.
A titolo di esempio, l’acido nitrico provoca un’escara gialla, caratteristica, mentre l’acido solforico provoca un’escara nera o marrone, confondibile con l’escara da ustione da solido surriscaldato.
Il trattamento iniziale nella maggior parte dei casi consiste nell’ irrigazione profusa con acqua.
Una sostanza chimica che provoca spesso importanti ustioni è l’acido fluoridrico (HF). Tale acido è molto corrosivo con numerose applicazioni. È ampiamente usato per le incisioni sul vetro, nelle industrie di componenti elettronici, e nelle soluzioni per pulizia. Quando la pelle entra in contatto con l’acido fluoridrico, provoca sia un danno locale che una reazione sistemica potenzialmente fatale (Bartlett D, 2004).
Soluzioni con concentrazioni del 15% possono causare sintomi immediatamente, mentre le soluzioni meno concentrate possono richiedere ore per manifestare danni, ma rimangono in grado di causare gravi lesioni (Wedler V et al, 2005).
L’acido fluoridrico penetra rapidamente attraverso lo strato epidermico e nel derma profondo.
I sintomi delle ustioni chimiche possono variare a seconda di come si sia verificata la bruciatura.
I segni di una bruciatura chimica dipenderanno da:
In generale, tuttavia, i sintomi associati a ustioni chimiche includono:
Si valuta la lesione provocata dalle bruciature dell’ acido attraverso diversi fattori.
Si classificherà la bruciatura in base all’entità della lesione e alla profondità della bruciatura stessa.
I tipi di bruciatura da acido si distinguono in:
È importante trattare l’ustione correttamente per evitare ulteriori complicazioni. Inoltre, bisogna intervenire immediatamente, rimuovendo la sostanza chimica che ha causato la bruciatura e risciacquando la pelle sotto acqua corrente per 10-20 minuti.
Bisogna rimuovere, inoltre, qualsiasi abbigliamento o gioielli contaminati dalla sostanza chimica. Successivamente, si avvolge l’area bruciata con una spugna sterile asciutta o un panno pulito, se possibile.
Si dovrebbe andare subito in ospedale se:
Le prospettive dipendono dalla gravità della bruciatura. Le bruciature chimiche minori tendono a guarire abbastanza rapidamente con il trattamento appropriato. Le ustioni più gravi, tuttavia, possono richiedere un trattamento a lungo termine.
Il danno da ustione può essere trattato chirurgicamente se è richiesto. La terapia consiste nell’escarectomia, ossia nella rimozione del tessuto necrotico. Esso va rimosso perché rappresenta una sorgente di sostanze tossiche, una fonte di contaminazione e provoca autolisi dei tessuti sani adiacenti.
Il trattamento chirurgico prevede anche, nei casi di lesioni gravi, l’applicazione di innesti cutanei, la cui evoluzione va valutata attentamente poiché, essendo un vero e proprio trapianto, può causare rigetto.
Nel Distretto Socio Sanitario Unico di via Ancona nell’ambulatorio infermieristico di Wound Care di Taranto è stata trattata una paziente che aveva una lesione ulcerativa infetta alla gamba sinistra ,in seguito ad un’ ustione provocata da acido muriatico.
Tale paziente è stata sottoposta ad ampio debridement chirurgico in sala operatoria del presidio Ospedaliero del S.S.Annunziata. In seguito al tampone eseguito, la lesione è risultata infetta. La paziente ha seguito terapia antibiotica prescritta dal chirurgo vascolare del presidio ospedaliero del Santissima Annunziata che gli ha eseguito il debridement chirurgico.
In seguito è stata inviata nell’ambulatorio di Wound Care del Distretto Socio Sanitario Unico di via Ancona per essere trattata con le medicazioni avanzate.
All’anamnesi infermieristica la paziente risultava avere una soglia del dolore molto bassa. Risultava anche essere molto ansiosa e agitata. Il dolore da ustione è spesso sottostimato. Il dolore è causato infatti oltre che dalla distruzione dei tessuti, anche dall’esposizione delle terminazioni nervose (neuropatia) e dal processo di infiammazione.
Tale lesione inizialmente è stata trattata con :
In seguito la paziente è stata medicata con :
In entrambi i casi veniva eseguito un bendaggio leggero. Tali medicazioni venivano eseguiti inizialmente tre volte alla settimana. Successivamente due volte a settimana.
Quando la lesione era in fase di guarigione la medicazione veniva eseguita una volta alla settimana. La lesione è guarita nel giro di un anno. E’ importante sottolineare l’importanza della collaborazione con la chirurgia vascolare. Il team working infatti, rappresenta una caratteristica di notevole importanza nell’ assistenza del paziente. Senza la capacità di lavorare in gruppo, infatti, non si riuscirebbe a raggiungere gli obiettivi prefissati.
Bisogna, inoltre, sottolineare l’ importanza della figura dell’infermiere Wound Care nella nostra società. Tale figura è cambiata profondamente, grazie all’arricchimento dato dall’EBM ed EBN, dai teorici del nursing e dai nuovi ricercatori in campo infermieristico. Purtroppo però rimangono molti equivoci e pregiudizi sia tra i cittadini sia tra i professionisti sanitari. L’infermiere, infatti, non è più il professionista “addetto” al malato: è un mutaforme in continuo aggiornamento, alla ricerca di nuovi sbocchi e di nuovi spunti.
Ciò ne permette lo sviluppo della professione, dall’acquisizione di un’autonomia professionale, dettata dall’abolizione del mansionario del D. Lgs n. 42/1999.
Le competenze infermieristiche acquisite risultano combaciare con le competenze richieste dalle strutture sanitarie e addirittura superano le aspettative.
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