Pubblicato il 05.09.20 di Redazione Aggiornato il 02.09.20

Miasi, sostantivo derivato dal greco (mya: mosca), è stato proposto per la prima volta da Frederick William Hope nel 1840 per definire le malattie degli esseri umani cagionate da larve di ditteri, in contrasto con quelle causate dalle larve di insetti in generale. La miasi da allora è stata definita come l'infestazione dell'uomo e degli animali vertebrati da larve di ditteri. La miasi della ferita si verifica quando le larve di mosca infestano le ferite aperte in un ospite vivente. Cochliomyia hominivorax, Chrysomya bezziana e Wohlfahrtia magnifica sono le mosche più comuni che causano la miasi delle ferite umane in tutto il mondo.

Esempio di miasi del sito pin di una ferita

Nei mammiferi (inclusi gli esseri umani) le larve possono nutrirsi del tessuto vivente o morto dell'ospite, della sostanza corporea liquida o del cibo ingerito e possono causare una vasta gamma di infestazioni, a seconda della posizione del corpo e della relazione delle larve con l'ospite.

Gli agenti patogeni appartengono a numerose famiglie di ditteri, quali: Sarcophagidae, Calliphoridae, Gasterophilidae, Oestridae, Muscidae, Sepsidae, Larvaevoridae, Tipulidae, Sylvicolidae, Phoridae ed altre ancora.

La miasi si divide in tre categorie parassitarie:

La classificazione clinica si basa sull'area del corpo infestata tra cui cutanea, oftalmica, nasofaringea, enterica, auricolare, orale e urogenitale. Il coinvolgimento cutaneo è il tipo più comune di miasi. Le manifestazioni cutanee comprendono la miasi foruncolare, migratoria e della ferita, a seconda del tipo di larve infestanti. Il focus di questo articolo sarà sulla miasi della ferita, nella fattispecie del sito pin.

Quando si tratta un paziente con miasi è fondamentale effettuare la corretta identificazione larvale. Questo aiuta non solo a capire come è stata acquisita l'infestazione, ma anche a pianificare il trattamento e a promuovere efficacie misure preventive.

Dopo la sua rimozione, il verme deve essere ucciso immergendolo per 30 secondi in acqua calda (sufficiente a produrre vapore) ma non bollente, in modo da prevenire la decomposizione e mantenere il suo colore naturale. Le larve dovrebbero essere conservate in soluzione di etanolo dal 70% al 95%.

Questo preserverà al meglio la lunghezza e la morfologia della larva, al contrario l'uccisione direttamente in un conservante le porterà alla putrefazione, cambiandone la morfologia.

Se non è disponibile una soluzione di etanolo al 70%, è possibile utilizzare alcol isopropilico al 70%. Le soluzioni di formalina non devono essere utilizzate, in quanto provocheranno un eccessivo indurimento dei tessuti larvali, rendendoli difficili da processare.

Una conoscenza specifica degli aspetti morfologici della larva è necessaria per l'identificazione della specie, compito solitamente svolto da un entomologo esperto.

Vengono prese in considerazione la forma del corpo, gli aspetti delle papille, gli spiracoli posteriori (posizione, forma, aperture e strutture), la pigmentazione dei tronchi tracheali dorsali, la superficie corporea (spine), gli spiracoli anteriori e lo scheletro cefalo faringeo.

La miasi è considerata, nella maggior parte dei casi, una malattia imbarazzante e ripugnante per i pazienti e per gli operatori sanitari. La scarsa igiene e il basso stato socioeconomico sono i fattori di rischio predisponenti per l'acquisizione della miasi.

Un altro fattore importante è l'abbondanza di lesioni suppurative preesistenti esposte che attraggono e stimolano il deposito di uova da parte dell'insetto. Le abitudini della popolazione, come sedersi o sdraiarsi per terra, alcuni riti religiosi e/o le condizioni climatiche influenzano l'insorgenza della miasi.

I dati epidemiologici sono scarsi e la registrazione dei casi non è generalmente obbligatoria. Gli operatori sanitari considerano la miasi una malattia di minore importanza, che porta a una registrazione inadeguata del caso: la larva e le medicazioni vengono normalmente eliminate senza ulteriori esami specifici. In alcuni paesi, i trattamenti domestici ed empirici dei pazienti sono effettuati dai familiari, riducendo il numero dei casi trattati e studiati nelle strutture mediche. L'accesso a entomologi con esperienza nella classificazione dei ditteri è solitamente difficile, soprattutto nelle regioni in via di sviluppo, dove la miasi può essere un vero problema di salute pubblica.

La miasi della ferita si verifica quando le larve di mosca infestano le ferite aperte in un ospite vivente. Cochliomyia hominivorax, Chrysomya bezziana e Wohlfahrtia magnifica sono le mosche più comuni che causano la miasi delle ferite umane in tutto il mondo.

I fattori predisponenti per la miasi includono ferite aperte, scarsa igiene, età avanzata, malattie psichiatriche, alcolismo, diabete, malattia occlusiva vascolare e disabilità fisiche che consentono alle mosche di depositare uova o larve sulla pelle senza disturbi.

La miasi della ferita può anche interessare le mucose e le aperture delle cavità corporee. Questo tipo di miasi può provocare una massiccia distruzione dei tessuti, perdita di occhi e orecchie e persino la morte.

Il termine Miasi del Sito Pin è stato recentemente adottato per delineare un’infezione parassitaria rara ed emergente dopo il trattamento di fratture ossee esposte con fissatori metallici esterni (pin). La miasi può anche verificarsi a seguito dell'invasione di larve depositate dalle mosche nelle ferite adiacenti a questi fissatori.

Descriviamo una paziente con miasi del sito pin causata da un dittero associata a fissatore esterno utilizzato per il trattamento di una frattura esposta tibiale. La paziente di anni 79, in anamnesi ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, FA cronica, a seguito dell’intervento chirurgico con fissatore esterno della frattura tibiale viene dimessa dall’ospedale.

Tre settimane dopo torna nell'unità medica con edema, arrossamento, calore all’arto operato e la sensazione di qualcosa che cammina sulla cute nell'area circostante i fissatori metallici. In quel momento sono state osservate decine e decine di larve fuoriuscire dalla ferita chirurgica.

La paziente è stata inviata nell’unità di Malattie Infettive e successivamente in Sala Operatoria Ortopedica dove è stato eseguito abbondante lavaggio con pulizia di tutti i tramiti del fissatore e relativi prelievi di tessuto per esami microbiologici colturali; sono state rimosse tutte le larve e se ne preleva per esame microbiologico. È stato iniziato il trattamento con piperacillina/tazobactam per via endovenosa.

L'infezione batterica nei siti di inserzione dei perni metallici è solitamente la complicanza più frequente quando i fissatori esterni sono utilizzati nel trattamento delle fratture esposte e rappresenta il 10%-40% delle complicanze, seguita da perdita di perni (5%), dolore/edema (3,3%) e lesioni vascolari o nervose (1,7%).

Negli ultimi dieci anni la miasi del sito pin è stata descritta come una nuova complicanza. Tutti i pazienti presentavano fattori di rischio predisponenti per l'infestazione da parassiti, come diabete mellito, immobilizzazione, età avanzata, uso di alcol e/o droghe o problemi vascolari.

La miasi della ferita inizia quando l’insetto volando deposita uova su o vicino la ferita (< 300 larve/ferita). Al momento della schiusa le larve hanno piccole spine su ciascun segmento del corpo (simile ad una vite), penetrano con la testa nei tessuti scavando in profondità perpendicolarmente alla superficie della pelle causando un'estesa distruzione dei tessuti. Il sito anatomico attorno alla lesione si gonfia e la distruzione del tessuto locale può causare dolore e infezione batterica secondaria.

La rimozione dei fissatori metallici (una procedura necessaria nel 50% dei casi segnalati) non è stata richiesta per la nostra paziente. La pulizia chirurgica, l'estrazione di tutte le larve, il lavaggio (9 Litri totali) con acqua sterile, acqua ossigenata, acqua sterile e betadine, la terapia farmacologica hanno portato alla risoluzione del problema.

*Articolo a cura di Daniele Emidio Fagone La Zita - Infermiere

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