Parole chiave: • puntura arteriosa; • responsabilità infermieristica; • anestesia locale.
La puntura arteriosa viene eseguita per valutare l'ossigenazione del paziente e l'equilibrio acido-base.
L'arteria radiale è la sede di prima scelta per la presenza di circoli collaterali. Secondo la normativa italiana, l'infermiere può eseguire la puntura arteriosa a livello dell'arteria radiale.
Questa revisione della letteratura ha lo scopo di identificare e analizzare gli aspetti controversi relativi alla procedura di puntura radiale (analisi dei gas nel sangue).
L'obiettivo è identificare gli aspetti critici relativi alle competenze infermieristiche, all'affidabilità del test di Allen e all'anestesia locale pre-procedurale.
La puntura arteriosa viene eseguita per valutare l'ossigenazione e il bilancio acido - paziente. L'arteria radiale è la sede di elezione per la presenza di circoli collaterali.
L'infermiera, secondo la legge italiana, può eseguire la puntura arteriosa dall'arteria radiale.
Questa revisione della letteratura mira a identificare e analizzare gli aspetti controversi della procedura di puntura radiale (analisi dei gas nel sangue).
L'obiettivo è identificare le criticità legate alle competenze infermieristiche, all'affidabilità dei test di Allen e pre-procedurali di anestesia locale.
La puntura arteriosa è una procedura che viene eseguita frequentemente nella pratica clinica, pertanto come tale, ogni operatore si pone delle domande sulla corretta esecuzione e sulle conseguenze in termini di obiettivi per il paziente.
Dopo aver analizzato la letteratura presente nei database online, gli autori si sono chiesti quali fossero gli aspetti critici attorno a questa procedura, come l'anestesia pre-procedurale, l'efficacia del test di Allen e le relative competenze infermieristiche.
Per emogasanalisi si intende l'esame di laboratorio utile a determinare lo stato di equilibrio acido-base e lo stato di ossigenazione del paziente (1).
È utile anche per la determinazione delle pressioni parziali dei gas fisiologicamente presenti nel sangue (ossigeno e anidride carbonica), per la determinazione dell'equilibrio acido-base, del pH e per la concentrazione degli elettroliti (allegato 1).
La puntura arteriosa (o l'emogasanalisi1) può essere eseguita in tre sedi arteriose:
L'obiettivo di questa revisione sarà quello di analizzare i controversi aspetti legislativi e procedurali della puntura arteriosa.
Al fine di valutare la discussione intorno agli aspetti critici della procedura di emogasanalisi, è stata effettuata una ricerca attraverso il database Pubmed e tramite Google, prendendo in considerazione solo gli articoli accessibili (testo completo gratuito e abstract).
Per la ricerca abbiamo inserito le seguenti parole chiave:
Queste parole combinate tra loro tramite operatori booleani (“and” e “or”) hanno permesso di focalizzare l'attenzione sui punti rilevanti per la revisione.
Puntura arteriosa: responsabilità e competenze infermieristiche
Per comprendere le responsabilità dell'infermiere nell'effettuare la puntura arteriosa occorre partire dal Decreto Ministeriale n.739 del 14 settembre 19943 dove l'infermiere entra a far parte delle professioni sanitarie e, come tale, è responsabile delle proprie responsabilità.
Nel 1999 con la legge n° 424 è stata abrogata la “descrizione del lavoro” e si è reso necessario stabilire il proprio ambito delle attività e responsabilità dell'infermiere riconducibile a: a) profilo professionale; b) organizzazione didattica del rispettivo corso di laurea e formazione post-base; c) Codice Etico (5.6).
Dalla suddetta legge si evince che la responsabilità dell'infermiere è determinata dal livello di competenza raggiunto e dalla capacità di riconoscere i limiti della propria competenza, declinando la responsabilità se ritiene di non poter agire in sicurezza.
Ha inoltre il dovere e il diritto di chiedere formazione e supervisione per nuove pratiche e/o tecniche sulle quali non ha sufficiente esperienza (7,8).
Data l'assenza di confini ben definiti in merito alla responsabilità infermieristica del prelievo di sangue arterioso e all'andamento delle competenze infermieristiche professionali in linea con il progresso della medicina, è stato necessario fare chiarezza facendo riferimento al parere espresso dalla Sessione XLV del Consiglio Superiore di Sanità del 23 giugno 2005 (9) grazie al quale è stato possibile definire che la tecnica di prelievo arterioso dall'arteria radiale per l'emogasanalisi è:
Nonostante il Consiglio Superiore di Sanità abbia delineato quale sia la reale responsabilità dell'infermiere in materia di puntura arteriosa, restano ancora incerti i confini al riguardo con le altre professioni sanitarie (6).
Infatti, secondo quanto stabilito dal giudice del lavoro con sentenza n° 52 del 27/5/08 presso il tribunale di Montepulciano, l'esecuzione dell'emogasanalisi con il “POCT”, (Point of care: Metodi con cui è possibile eseguire esami analitici al di fuori delle strutture del laboratorio clinico di riferimento che possono non richiedere spazi strutturati permanenti, ma anche kit e strumenti che possono essere trasportati manualmente vicino al paziente per l'esecuzione immediata degli esami analitici) è "competenza indiscussa del tecnico di laboratorio”(11) a supporto della competenza già nota e definita dalla Corte di Cassazione, anche se è difficile poter disporre di personale dedicato disponibile per svolgere il suddetto compito 24h/24.
Il limite posto agli infermieri nell'effettuare l'emogasanalisi è stato confermato anche in regime di emergenza, definendo tale procedura “non rientrante nei doveri dell'infermiere”, condannando nel 2010 l'USL di Latina (12).
Infine, con l'ordinanza del 12/01/2011 del tribunale di Pordenone, l'utilizzo del “POCT” da parte dell'infermiere viene definito improprio, vista la complessità dello strumento di analisi, nonostante i corsi di formazione organizzati dall'azienda, il assenza del Personale Tecnico di Laboratorio e necessità di espletarli con urgenza perché definita come un'attività che “rimuove l'infermiere dai suoi compiti tipici” (13).
Pertanto, sono ancora sconosciuti i confini e le responsabilità delle varie professioni sanitarie per quanto riguarda la procedura di puntura arteriosa, l'analisi e la sua interpretazione.
1. Test di Allen: quando può essere eseguito?
2. Anestesia locale: che tipo di anestetico usare?
3. Anestesia locale: competenza infermieristica o di altre figure?
Il test di Allen viene eseguito per valutare l'integrità del circolo collaterale della mano prima di eseguire la puntura arteriosa o l'incannulazione dell'arteria radiale.
Il test è stato descritto per la prima volta da Edgar V. Allen nel 1929, per identificare casi di tromboangite obliterante.
Può essere eseguito nella versione originale o nella versione modificata. Di seguito la descrizione dell'Allen Test nella versione originale e in una versione modificata.
I passaggi dell'Allen Test nella versione originale sono:
I passaggi del test Allen modificato sono:
Per quanto riguarda l'uso del test di Allen, sono stati selezionati numerosi articoli in cui viene messa in discussione l'utilità del test.
In questi articoli sono stati posti dubbi (14,15) riguardo al test di Allen in termini di accuratezza, non riproducibilità, alto rischio di falsi positivi e scarsa applicabilità in pazienti incoscienti (quindi non cooperanti).
In uno studio del 2006 (16) Barone JE et al. infatti concludono che il test di Allen non può essere considerato uno "standard di cura".
Dall'analisi della letteratura attraverso le banche dati sono state individuate diverse tipologie di anestesia da utilizzare nella pratica clinica (iniezione locale, cerotto, applicazione topica).
Per quanto riguarda la necessità di un intervento rapido in contesti critici, l'uso di anestetici topici è controindicato in quanto limitato nel tempo (impiegano dai 30 ai 60 minuti per agire) rispetto alla punta locale della lidocaina (17).
Sempre per quanto riguarda il tempo di azione, uno studio18 di Sawyer J et al. hanno confrontato i risultati analgesici tra l'applicazione di cerotti di lidocaina/tetracaina e l'applicazione di unguento anestetico (EMLA) prima di qualsiasi procedura di accesso vascolare.
Le conclusioni mostrano che il cerotto ha un tempo di applicazione più breve di 10 minuti rispetto alla crema e una risposta analgesica inferiore di 60 minuti.
Di conseguenza, dallo studio, il cerotto è una valida alternativa all'applicazione dell'EMLA.
Per quanto riguarda invece la scelta tra le vie di somministrazione da utilizzare, al di fuori dei contesti critici, gli operatori devono porsi domande relative a quale via di somministrazione utilizzare.
In uno studio del 2012 (19), i ricercatori hanno confrontato gli effetti anestetici della somministrazione sottocutanea di lidocaina e dell'applicazione di un cerotto lidocaina/tetracaina a due diversi gruppi.
I risultati ottenuti sono comparabili per entrambe le vie di somministrazione. Le discriminanti comprendono nel primo caso un dolore associato alla puntura, la necessità di posizionamento circa 20 minuti prima della procedura nel caso del cerotto.
Nel 2014, in uno studio (20) di Matheson L et al, è stata valutata la quantità di lidocaina da utilizzare nella puntura locale, individuandone l'esatta quantità e proponendo la ricerca di metodi alternativi alla puntura locale.
Infatti già uno studio del 2012 aveva individuato che con l'iniezione di 1 ml di Lidocaina al 2% si ottengono buoni risultati in termini di riduzione del dolore, mentre nel 2015 un altro studio (21) rilevava che l'iniezione di 1 ml di Lidocaina a 1 % non ha dato risultati positivi. Tuttavia, va notato che in quest'ultimo studio la concentrazione di Lidocaina era inferiore.
Per quanto riguarda la questione relativa alla competenza infermieristica in anestesia locale pre-procedurale mediante puntura sottocutanea e interpretazione dell'emogasanalisi, vi è poca documentazione che cerchi di individuare le figure professionali competenti al riguardo.
Si può quindi concludere che per eseguire una specifica procedura, deve esistere un protocollo all'interno dell'azienda a cui la procedura è descritta.
Innanzitutto è importante evidenziare i limiti di questo studio, caratterizzato dallo stile dell'articolo, di tipo descrittivo e quindi privo di analisi sperimentale.
Dall'analisi del materiale raccolto si può quindi affermare che, già in fase di valutazione iniziale, il paziente deve essere valutato tenendo conto dell'anamnesi immediata e remota. Sulla base della diagnosi di ingresso, verrà presa in considerazione, se necessaria, l'incannulazione radiale, al fine di ridurre il disagio legato alle frequenti punture radiali e per garantire un adeguato monitoraggio.
Qualora ciò non fosse possibile - per inadeguato setting, mancanza di personale formato o mancanza di materiali e risorse - va incentivata la pratica dell'anestesia pre-procedurale, preferibilmente attraverso l'utilizzo di metodiche non invasive e quindi finalizzate a ridurre al minimo il dolore, il disagio del paziente e le conseguenti complicanze. (allegato 2)
Inoltre, all'inizio della procedura, ogni paziente deve essere valutato in merito alla possibilità di eseguire il test di Allen, che spesso, oltre ad essere poco utilizzato nella pratica clinica, può indurre falsi positivi, soprattutto nei casi di mancata comprensione del la procedura da parte del paziente.
Nessuno studio ha finora definito se la pratica dell'anestesia locale con puntura è una competenza infermieristica o medica. In conclusione, secondo gli autori di questo articolo, sarebbe auspicabile adottare adeguati protocolli relativi alla puntura arteriosa e competenze specifiche relative all'emogasanalisi in ogni AO.
Adottando questi interventi, il paziente non subirà il disagio associato al ricovero e il dolore associato a procedure specifiche. L'infermiere, invece, garantirà una corretta interpretazione dell'emogasanalisi al fine di pianificare ed eseguire interventi mirati.
Materiale della lista di controllo della puntura arteriosa
occhiali o visiera (DPI);
siringhe autoricaricanti con protezione dell'ago;
etichette del tubo con nome, cognome, data di nascita del paziente e numero di cartella;
anestetico locale con siringa e ago sterili;
acqua e ghiaccio (se il tempo di viaggio o di analisi supera i 15min19).
1) Garantire la privacy del paziente e fornire una corretta illuminazione per l'operatore.
2) informare il paziente della procedura;
3) far firmare al paziente il consenso informato;
4) porre il paziente in posizione semi-supina a letto e nello stato di ventilazione in cui si vuole eseguire l'esame;
5) eseguire il lavaggio sociale delle mani;
6) identificazione del sito: a) valutare il decorso dell'arteria e il punto in cui diventa più superficiale;
7) eseguire la disinfezione con alcool al 70% o clorexidina al 2% o iodiopovidone;
9) posizionare il polso del paziente iperesteso a 60°;
10) spostarsi prossimalmente di 2 cm, pungendo la parte distale, oppure di 3 - 4 cm e pungere nello spazio tra le due dita;
11) forare l'arteria con la siringa con un angolo di 30° - 45° gradi, la pressione dell'arteria è tale da permettere il riempimento automatico della siringa autoventilante, lasciarla fluire liberamente all'interno della siringa;
12) togliere la siringa e infilare l'ago nel cubo di gomma evitando così il contatto con l'aria;
13) tamponare l'area della puntura con un tampone piccolo e spesso per 5 minuti22 (10 minuti se in terapia anticoagulante);
14) smaltire l'ago e togliere l'aria prima di chiudere con il tappo luer lock;
15) ruotare delicatamente la siringa per mescolare il sangue con l'eparina;
16) apporre il cartellino identificativo del paziente;
17) trasportare il campione in acqua e ghiaccio se il tempo di analisi sarà maggiore di 15 min22.
Le complicanze più frequenti legate alla puntura arteriosa sono:
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