Questi sono indicati, anche se non esiste una traduzione letterale, "lesioni cutanee maligne".

Consistono nell'infiltrazione, proliferazione e successiva infezione di cellule tumorali a livello epidermico, dei vasi sanguigni, dei vasi linfatici afferenti e possono derivare sia da un tumore locale, sia dalla manifestazione metastatica di una lesione primitiva o da un tumore in sede distante ( Collier 2000).

Allo stato attuale le conoscenze su questo argomento sono scarse, non essendoci testi di riferimento in lingua italiana, infatti non si conosce l'esatta incidenza, natura, delle lesioni maligne, mentre il loro trattamento è in continuo progresso.

Non sono nemmeno riportati nel registro tumori anche se ad essi collegati; nemmeno nei Gruppi correlati alla diagnosi (DRG) c'è una voce ad essi associata.

Anche se la neoplasia è controllata con uno o più trattamenti spesso combinati tra loro (chemioterapia, radioterapia), l'infezione si diffonde causando un danno significativo alla sede della lesione, attraverso una combinazione di fattori tra cui: crescita proliferativa, diminuzione dell'apporto vascolare a livello cutaneo livello, ulcerazione (Naylor 2002).

Le lesioni cutanee possono essere debilitanti, dolorose e spesso riducono la qualità della vita del cliente; sono principalmente trattati nell'assistenza domiciliare integrata anche se i modelli organizzativi non sempre garantiscono qualità ed efficienza.

La crescita è molto rapida, a volte anche in 24 ore e in seguito alla componente maligna, si tende a deteriorarsi nel tempo.

Le principali sedi di localizzazione della lesione sono:

La lesione cutanea può verificarsi:

La diffusione di un tumore alla superficie cutanea può inizialmente presentarsi come una zona di indurimento localizzato, in rilievo, per poi evolvere in una lesione cutanea vegetativa o ulcerativa.

Le lesioni vegetative crescono rapidamente, assumendo una morfologia che ricorda un cavolfiore o un fungo che sale dalla superficie cutanea.

Le lesioni ulcerative sono caratterizzate da crateri profondi con margini rialzati, con la graduale crescita del tumore, è inevitabile l'insorgenza di ipossia, causata dal sovvertimento della circolazione sanguigna e dalla riduzione della perfusione tissutale, che determina la formazione di aree necrotiche.

La presenza di tessuto necrotico costituisce un terreno ideale per la proliferazione dei batteri. Tuttavia, l'espansione verticale del tumore può raggiungere anche strutture profonde, portando alla formazione di cavità o fistole.

L'ostruzione del normale flusso sanguigno e linfatico è stata correlata con la produzione di abbondante essudato ed edema.

Principi di gestione delle "ferite fungine"

Le ferite fungine sono generalmente considerate lesioni non cicatrizzanti che tendono a peggiorare nel tempo. L'approccio è fondamentalmente palliativo e mira a ottenere il controllo dei sintomi, promuovere il comfort e mantenere o migliorare la qualità della vita (Adderly e Smith 2007, Benbuw 2009).

Le lesioni cutanee neoplastiche possono causare non solo danni fisici, ma anche sociali e psicologici.

Inoltre, sono accompagnati da una serie di “perdite”: la perdita dell'immagine corporea, la perdita dell'identità, la perdita dell'autostima, la perdita di una vita quotidiana (Lo et al 2008).

Diversi studi riportano che queste perdite incontrollabili rappresentano un'enorme fonte di stress per i pazienti che spesso si sentono "sporchi" e provano un senso di disagio e vergogna al punto da limitare la vita sociale o arrivare direttamente all'isolamento (Hareendran et el, 2005. Lindahl, 2008).

Lo scopo della gestione è alleviare il peso della malattia, migliorare la qualità della vita e preservare la dignità del destinatario delle cure.

Ogni lesione è unica nel suo genere sia per quanto riguarda la manifestazione fisica che i sintomi presentati, infatti ci sono portatori che presentano sintomi multipli ed altri che ne presentano solo alcuni.

I segni e sintomi più comuni, in ordine di frequenza, sono:

È importante ricordare che non tutte le ferite fungine hanno un cattivo odore e non tutte le lesioni maleodoranti sono maligne.

Le cause più comuni di cattivo odore sono la necrosi tissutale, la colonizzazione batterica e il ristagno di essudato nella medicazione.

L'odore caratteristico deriva dall'abbondante essudato spesso presente in questo tipo di lesione (Naylor 2002, Grocott 1995).

Il controllo di questo segno è la sfida più grande sia per gli operatori sanitari che per il paziente, che tende all'isolamento sociale anche all'interno del nucleo familiare.

Un problema fondamentale con le lesioni cutanee maligne è il problema della gestione dell'essudato (Grocott 1995, Grocott 1998).

La vasodilatazione e l'aumento della permeabilità dei capillari consente il passaggio dei liquidi e l'uscita degli elementi cellulari attraverso le pareti dei vasi.

L'eccesso di umidità crea un ambiente ideale per la proliferazione batterica, soprattutto quando le difese dell'organismo ospite sono compromesse.

L'umidità è controindicata nelle ulcere che non guariscono. La produzione di essudato è stimolata dall'infiammazione che può essere associata all'infezione. Possono verificarsi danni ai tessuti e prurito quando l'essudato è a contatto prolungato con la pelle.

Non devono essere utilizzati gel idratanti e medicazioni che trattengono l'umidità (es. idrocolloidi), ma medicazioni assorbenti disponibili sul mercato come: schiume, alginati, idrofibre, ecc.

Poiché l'essudato è ricco di proteine, una grande perdita come quella che si verifica in una grande lesione potrebbe portare a gravi carenze proteiche.

L'iperessudazione associata al cattivo odore può ridurre l'appetito, aggravando la malnutrizione (Ratliff, 2008).

Il dolore è un fenomeno complesso e soggettivo, vissuto in modo unico da ogni individuo, per questo può essere valutato solo da ciò che la persona comunica, sia verbale che non verbale.

Può essere secondaria alla compressione esercitata dal tumore o alla sua invasione in prossimità di vasi e nervi (dolore neuropatico) o alla stimolazione delle terminazioni nervose (dolore nocicettivo), oppure all'esposizione delle terminazioni nervose cutanee del derma (McManus, 2007).

Può anche essere causato da cure inadeguate come una medicazione aderente al letto della ferita o da una tecnica di pulizia e medicazione inadeguata (Prost et al, 2009).

Per la gestione della sintomatologia dolorosa è essenziale una valutazione accurata, compresa l'identificazione del tipo, del grado, della frequenza con cui si manifesta e della sua durata (Naylor 2002).

I fattori chiave per la gestione del dolore sono: monitoraggio del dolore, farmaci sistemici, supporto emotivo e qualità della tecnica di gestione dei farmaci.

È stata documentata un'attenta selezione di medicazioni di interfaccia atraumatiche e non aderenti come il silicone per limitare i danni/traumi della pelle alla rimozione e ridurre il dolore al cambio della medicazione.

Sebbene non siano disponibili prove concrete, l'uso di una medicazione contenente ibuprofene a lento rilascio può aiutare a ridurre il dolore. Un cambio troppo frequente della medicazione o una rimozione troppo aggressiva provocheranno lo stripping delle cellule dello strato corneo, irritando la pelle 24.

Gli operatori sanitari sono incoraggiati a rimuovere delicatamente le medicazioni, riducendo gli intervalli di sostituzione.

Alcuni pazienti possono sviluppare dermatiti da contatto e allergie; a causa dell'essudato corrosivo e dei componenti della medicazione con conseguente eritema localizzato, edema e flitene sui bordi della ferita.

Per ridurre al minimo il trauma secondario alla rimozione troppo vigorosa o troppo frequente delle medicazioni adesive, è utile l'uso di prodotti barriera da applicare sulla cute perilesionale.

La fragilità capillare del tumore aumenta il rischio di sanguinamento (Grocott 1995). Le lesioni sono spesso costituite da tessuto sottile, fragile e friabile con tendenza al sanguinamento, soprattutto se si crea un trauma durante la medicazione, ad esempio rimuovendo la medicazione (Hallet 1995, Jones et al 1998).

Il sanguinamento spontaneo si verifica soprattutto se il tumore erode grandi vasi sanguigni, con conseguenze che mettono in pericolo la vita del paziente.

Anche le condizioni generali di salute (es. anomalo funzionamento delle piastrine, carenza di vitamina K, ecc.) possono esporre il paziente con cancro o altre patologie terminali a rischio di sanguinamento.

Semplici strategie e tecniche di medicazione possono ridurre l'insorgenza di sanguinamento, compreso l'uso di medicazioni che non aderiscono al fondo della ferita e mantengono la superficie umida e una pulizia delicata con irrigazione a bassa pressione. In caso di sanguinamento:

Il prurito è solitamente il risultato di un cancro della pelle attivo (Grocott 2001). Lo sviluppo di nuovi noduli cutanei associati all'attività tumorale può causare prurito o irritazione dell'area intorno alla lesione. La letteratura lo descrive come uno dei sintomi più fastidiosi e merita la stessa attenzione del dolore (Alexander, 2009).

Nei pazienti oncologici in cui il sistema immunitario è compromesso, i batteri possono attecchire e proliferare sul fondo della lesione causando danni ai tessuti superficiali o profondi. Alcuni segni come essudato abbondante, cattivo odore e dolore possono essere associati all'infezione.

Il controllo dei sintomi migliora l'autostima e ripristina uno scopo nella vita del paziente (Lo et al. 2011). Per un paziente oncologico con lesioni neoplastiche cutanee, l'intervento deve avere l'obiettivo di mantenere la qualità della vita del soggetto, attraverso cure terapeutiche attive o palliative che consentano il proseguimento della vita quotidiana nel miglior modo possibile.

La valutazione delle caratteristiche della lesione consentirà di scegliere la medicazione più adatta per garantire il comfort del paziente, il controllo dell'essudato, la riduzione o l'eliminazione dell'odore, la prevenzione dell'infezione e l'attenuazione del dolore.

È importante che il paziente e il caregiver partecipino attivamente al processo di cura, alle decisioni e alle scelte dei prodotti al fine di trarre il massimo beneficio possibile.

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