La cura delle ustioni nei centri per ustioni gravi è diventata un servizio specializzato della pratica infermieristica e può essere estremamente impegnativa e complicata.

 La complessità esiste a causa della varietà dei tipi di ustioni, ognuno dei quali richiede interventi diversi. Viene utilizzata un'ampia varietà di materiali di medicazione per ustioni. Secondo la letteratura medica attuale, non è stata ancora identificata alcuna medicazione ideale, che si adatterebbe sempre a tutte le ferite.

La medicazione ideale dovrebbe fornire un ambiente ottimale per la guarigione delle ferite, consentire lo scambio gassoso di ossigeno, anidride carbonica e vapore acqueo, fornire isolamento termico, essere impermeabile ai microrganismi, non aderente, sicuro da usare, tollerabile per il paziente, conveniente, dovrebbe fornire protezione meccanica, essere sterile e di facile utilizzo al fine di ridurre il tempo di medicazione richiesto.

Occorre quindi fare una distinzione tra quello che è il trattamento delle ustioni superficiali e il trattamento delle ustioni profonde:

Le ustioni superficiali generalmente richiedono un trattamento locale e possono essere gestite in regime ambulatoriale. Le ustioni superficiali guariscono attraverso un processo di riepitelizzazione spontaneo, quindi possono guarire senza necessità di intervento chirurgico e possono essere trattate con creme e medicazioni topiche.

Possono richiedere l'uso di emollienti o umettanti topici per il loro trattamento. entrambi mantengono l'idratazione della pelle riducendo l'evaporazione dell'acqua e favorendo il processo di guarigione. Alcuni trattamenti convenzionali delle ustioni superficiali si basano sull'applicazione di sostanze antimicrobiche quali: associazioni di antibiotici topici, iodiopovidone, composti d'argento, sulfadiazina d'argento, clorexidina, mafenide acetato e simili.

I composti d'argento sono stati usati nelle ustioni per curare le infezioni. I composti con argento ionizzato possono reagire con gruppi tiolici di enzimi e proteine ​​nelle cellule microbiche, inibendo così la crescita e il metabolismo di un'ampia gamma di microrganismi.

La sulfadiazina d'argento è un altro derivato che può essere applicato per prevenire la crescita microbica sulla superficie cutanea danneggiata, è l'agente antimicrobico topico più comune, ma è spesso associato a resistenza da agenti patogeni nosocomiali, ad esempio Pseudomonas.

Tra questi prodotti sono disponibili: Aquacel Ag, medicazione in tecnologia idrofibra, composta da pura carbossimetilcellulosa sodica in fibre gelificanti e rinforzanti con aggiunta di ioni d'argento; e Acticoat flex che fa parte degli alginati, è una medicazione che contiene argento nanocristallino a rilascio prolungato, con conseguente miglioramento degli effetti antibatterici e riduzione della frequenza delle infezioni e del disagio del paziente.

Hanno una tossicità cellulare relativamente bassa, riducono il dolore e accelerano la guarigione, quindi abbassano i costi. Inoltre, unguenti topici come la bacitracina possono essere usati per piccole ferite, ma dovrebbero essere interrotti entro una settimana, poiché possono causare un'eruzione cutanea.

Quindi per un'ustione superficiale di primo grado il trattamento è minimo (basato su analgesia e idratazione) o non può essere necessario alcun trattamento poiché la guarigione è molto rapida. Lo scopo del trattamento è favorire la riepitelizzazione, è quindi necessario mantenere un ambiente umido.

L'uso di medicazioni in grado di mantenere un ambiente umido riduce il dolore e fornisce un letto di ferita ottimale per la fase di riepitelizzazione. Quando si verifica un'essiccazione pseudoescharica, se l'essiccazione persiste per più di 14 giorni, deve essere preso in considerazione lo sbrigliamento.

Per quanto riguarda la cura e il trattamento delle ustioni profonde, queste alterano significativamente le normali proprietà fisiologiche della pelle e sono caratterizzate dalla presenza di un'escara necrotica: uno strato secco e coriaceo di colore che va dal marrone chiaro al marrone che ne provoca la perdita. della levigatezza della pelle normale e che contribuisce alla compressione.

La rimozione precoce dell'escara è considerata un passaggio significativo nel trattamento delle ustioni profonde parziali e a tutto spessore che mira a controllare il carico biologico della ferita e consentire alla ferita di guarire in anticipo attraverso un trattamento conservativo o un innesto cutaneo.

È ampiamente riconosciuto che la rimozione precoce dell'escara entro 48 ore può migliorare l'esito del trattamento delle ferite da ustione al fine di ridurre la mortalità e le complicanze quali infezioni, ricoveri prolungati e cicatrici ipertrofiche nei pazienti con gravi ustioni.

Tuttavia, la complessità della valutazione della profondità dell'ustione in questo lasso di tempo a causa della progressione della gravità dell'ustione, della demarcazione tardiva e per ragioni logistiche a volte rimanda il momento ideale per la rimozione dell'escara, il che può portare a lesioni aggiuntive e alla perdita di derma vitale.

In sintesi, la tecnica ottimale per la rimozione dell'escara dovrebbe essere quella di rimuovere selettivamente il tessuto bruciato non vitale, ottenere una minima perdita di sangue, consentire una valutazione clinica ottimale del letto della ferita e prendere decisioni terapeutiche appropriate con una conseguente guarigione della ferita più rapida per mezzo di trattamento conservativo o copertura chirurgica precoce con innesti, quando necessario, per migliorare il risultato estetico e funzionale e quindi la qualità della vita.

La rimozione dell'escara può essere eseguita in due modi: debridement chirurgico o enzimatico.

L'escarotomia è un metodo di trattamento chirurgico che prevede la rimozione sanguinolenta in anestesia generale di una grande quantità di tessuto necrotico dalla superficie ustionata.

Consiste nella demarcazione spontanea di aree necrotiche e successiva escarotomia e riparazione. Il grande svantaggio della rimozione tardiva dell'escara è la permanenza dei tessuti necrotici, con conseguente aumento della tossiemia e rischio di infezioni.

L'escarotomia è una metodica che oltre a dare la possibilità di rimuovere precocemente il tessuto necrotico, è utile anche per ridurre la pressione all'interno del compartimento, in quest'ultimo caso si fa riferimento ad un tipo di escarotomia, detta escarotomia decompressiva, che si esegue in un'emergenza.

Dopo gravi ustioni, i fluidi passano dagli spazi intravascolari agli spazi extravascolari ed extracellulari, con conseguente edema con aumento della pressione all'interno dei compartimenti.

Pressioni compartimentali superiori a 40 mmHg possono provocare ischemia e necrosi tissutale se questa pressione non viene rilasciata.

Le escarotomie decompressive, dette anche incisioni cutanee di scarico, possono rendersi necessarie ogni volta che le ustioni minacciano di comprimere le strutture anatomiche sottostanti attraverso il meccanismo fisiopatologico chiamato "laccio emostatico esterno", con il rischio di sviluppare una sindrome compartimentale con perdita di perfusione sanguigna.

Successivamente, il tessuto necrotico deve essere sbrigliato e sostituito con un innesto cutaneo. [5] Per quanto riguarda la tecnica di esecuzione, le escarotomie decompressive devono essere eseguite in condizioni rigorose di asepsi chirurgica.

Si raccomanda l'anestesia generale, anche se le incisioni vengono praticate attraverso tessuto necrotico e, quindi, insensibile poiché le terminazioni nervose sono state distrutte.

Le incisioni di scarico devono essere incisioni longitudinali sufficientemente profonde da rilasciare l'escara, che quindi apre l'epidermide e il derma nelle zone ustionate ed eventualmente la fascia superficiale, evitando strutture neurovascolari per consentire il rilascio di elevate pressioni compartimentali e il recupero di un'adeguata perfusione ai tessuti distali e successiva rimozione dell'escara.

L'efficacia delle escarotomie si rileva immediatamente: dall'abbondante essudazione dell'edema nell'incisione, dalla ricomparsa dei polsi distali e dal recupero del colore dei tegumenti (non ustionati) degli arti e dalla migliore efficacia respiratoria se a livello toracico livello.

Il trattamento chirurgico, precoce o tardivo, non è esente da rischi e complicanze proporzionali all'entità del danno, alle condizioni del paziente, all'entità del trauma chirurgico, al tipo di tecnica utilizzata, alla durata e al tipo di anestesia (generalmente vengono sempre eseguiti in anestesia generale).

Sebbene possa essere efficace, l'escarotomia è una metodica invasiva e come tale richiede l'intervento di personale e strutture specializzate. Quando si esegue l'escarotomia bisogna fare molta attenzione a non danneggiare le principali strutture neurovascolari, pertanto le incisioni devono interessare l'intero spessore della cute ustionata, ma niente di più, al fine di ridurre al minimo il rischio di lesioni. le strutture più profonde.

Con l'escarectomia, la conseguente perdita di sangue, se non compensata, può portare a gravi squilibri emodinamici, eventuali sanguinamenti possono essere trattati con la cauterizzazione ed è necessario controllare l'emostasi al momento della medicazione. Un'altra possibile complicanza dell'escarotomia è l'infezione dei tessuti molli, che può essere prevenuta attraverso l'uso di antibiotici topici o l'escissione precoce e l'autotrapianto di tutte le ustioni profonde, parziali e a tutto spessore.

L'escarotomia potrebbe anche causare cicatrici spesse, ipertrofiche, retraibili e dolorose con risultati funzionali ed estetici peggiori e, a causa della scarsa selettività, l'escissione chirurgica spesso sacrifica il tessuto sano e vitale insieme al tessuto necrotico. Una significativa perdita di pelle riduce la capacità delle ustioni a spessore parziale e di profondità mista di guarire spontaneamente, richiedendo l'uso di innesti cutanei autologhi per coprire la ferita.

Per cercare di superare questi limiti e svantaggi, negli anni abbiamo assistito allo sviluppo di diverse tecniche alternative per la rimozione dell'escara, incluso il debridement enzimatico con Nexobrid® sebbene nessuno di questi trattamenti sia attualmente diventato lo standard di trattamento.

Il debridement enzimatico è stato descritto come una tecnica aggiuntiva per il trattamento del paziente ustionato. Vi sono prove crescenti che il debridement enzimatico è un potente strumento per la rimozione precoce dell'escara nelle ferite da ustione, riducendo la perdita di sangue, la necessità di innesti cutanei autologhi e il numero di ferite che richiedono l'escissione chirurgica.

Il debridement enzimatico rapido e selettivo ha quindi il potenziale per offrire un'alternativa meno invasiva ai metodi chirurgici di rimozione dell'escara (escarotomia), poiché può sbrigliare il tessuto bruciato, riducendo così la risposta infiammatoria e l'edema tissutale.

Il debridement enzimatico può essere eseguito mediante l'applicazione di Nexobrid®. Questa è una procedura che viene eseguita da infermieri del centro ustioni ed è sicura e affidabile.

Nexobrid® è infatti una risorsa utile nel debridement dell'escara emerso negli ultimi anni e che sta acquisendo rilevanza nel trattamento delle ustioni profonde a spessore parziale e totale.

Nexobrid® è costituito da un concentrato di enzimi proteolitici arricchito con bromelina per il debridement enzimatico delle ustioni e si presenta sotto forma di polvere e gel da miscelare tra loro.

È stato dimostrato che è efficace e sicuro se applicato su ustioni profonde di secondo e terzo grado rispetto allo sbrigliamento chirurgico e all'escissione chirurgica.

Nexobrid® viene applicato direttamente sull'area ustionata e coperto con una medicazione occlusiva, eseguendo uno specifico debridement del tessuto ustionato lasciando rapidamente un letto della ferita vitale e completamente sbrigliato.

Questa risorsa consente di eseguire il debridement precoce, alla prima valutazione del paziente, senza la necessità di portare il paziente in sala operatoria, richiedendo solo un adeguato controllo del dolore e un'équipe infermieristica addestrata per la pulizia delle ustioni, la miscelazione, l'applicazione e la rimozione del prodotto. Un'analgesia efficace è richiesta durante l'applicazione, durante il tempo di azione del prodotto e quando viene rimosso. A tal fine si può ricorrere all'anestesia locoregionale o alla sedazione profonda, a seconda dell'entità delle lesioni subite.

Questo metodo di debridement raggiunge una maggiore specificità nel processo, preservando una maggiore quantità di derma sano rispetto al debridement escissionale tradizionale. La conservazione del derma vitale accompagnata dalla chiusura precoce della ferita è considerata un passaggio necessario per ridurre le cicatrici e le complicanze legate all'escara, come limitazioni funzionali e/o formazione di cicatrici non estetiche.

Sebbene la miscelazione e l'applicazione di Nexobrid® siano semplici e dirette, l'interpretazione e la gestione del letto della ferita esposta richiedono una certa esperienza. Pertanto, il debridement enzimatico offre una modalità di trattamento delle ustioni minimamente invasiva sicura, efficace, precoce, selettiva e innovativa. Questa modalità in molti casi offre la possibilità di ridurre l'intervento chirurgico (escissione e innesto) e consentire la riepitelizzazione spontanea del derma sano per la chiusura della ferita.

La rimozione precoce dell'escara e il posizionamento di innesti cutanei (se necessario) è il trattamento raccomandato per gravi ustioni profonde. Qualsiasi ferita che non guarisce entro 18-21 giorni dovrebbe essere rivalutata per un possibile innesto. In linea di massima l'intervento chirurgico è semplice e consiste nel rimuovere il tessuto bruciato fino al tessuto vitale, ottenere l'emostasi e applicare innesti cutanei prelevati da un altro sito donatore.

L'innesto della ferita è fondamentalmente limitato da due fattori: la quantità di pelle non ustionata disponibile per essere potenziali siti donatori e la quantità di sanguinamento che si verifica durante questo intervento.

L'autotrapianto è tessuto prelevato dai siti donatori del paziente. Gli innesti sono solitamente innesti cutanei a spessore parziale, ovvero pelle raccolta ad una profondità che comprende solo l'epidermide e parte del derma.

Lo svantaggio principale è che l'innesto cutaneo a spessore parziale tende a contrarsi durante la guarigione dando limitazioni funzionali a seconda della sede. Poi ci sono gli innesti cutanei a tutto spessore che comprendono tutti gli strati cutanei. Tuttavia, questo tipo di innesto crea una ferita molto profonda nel sito donatore e limita la quantità di tessuto disponibile perché la pelle impiega molto tempo per guarire sufficientemente per essere prelevata di nuovo.

Ovviamente non ci sono problemi con il rigetto dell'autotrapianto. Quando la TBSA è troppo estesa per ottenere una copertura completa con autotrapianti, è possibile utilizzare altre medicazioni biologiche temporanee: ad esempio, sostituti dermici ingegnerizzati come Integra.

È approvato come sostituto biologico della pelle per il trattamento di ustioni intermedi-profonde e profonde perché consente la formazione de novo di neoderma fungendo anche da barriera poiché la perdita di liquidi è limitata. Altre possibilità sono rappresentate dall'allotrapianto: pelle di cadavere umano e xenotrapianto: pelle prelevata da un'altra specie animale.

Un campione di pelle sana viene biopsiato e da questo può essere coltivata una quantità illimitata di pelle. Poiché il tessuto è geneticamente identico alla pelle del paziente, non c'è rischio di rigetto. Purtroppo però il prodotto finale è composto da pochi strati cellulari spessi ed è molto fragile in quanto privo del derma rendendo l'applicazione tecnicamente impegnativa e il costo è molto elevato.

Molti sforzi sono stati dedicati allo sviluppo di medicazioni sintetiche. Producono una minore risposta infiammatoria e una minore raccolta di liquidi sotto la matrice.

Una complicazione degli innesti cutanei è la contrattura della cicatrice da ustione. Le contratture possono avere un profondo impatto sul paziente ustionato a causa della perdita di movimento. Per prevenire questa complicazione, dovrebbero essere identificate le aree a rischio di contrattura e dovrebbero essere valutate la profondità e la posizione dell'ustione.

Prevenire la perdita del trapianto è un'altra sfida per l'assistenza infermieristica. Quando il paziente torna dalla sala operatoria la posizione deve essere mantenuta per 3 o 4 giorni. Chiaramente, anche i siti da cui vengono prelevati gli innesti richiedono cure per prevenire il rischio di infezione. L'obiettivo della gestione del sito donatore è mantenere la ferita asciutta.

Il Dott. Fumarulo presenta la tesi sulla gestione infermieristica nel trattamento del paziente gravemente ustionato

Infermiera specializzata nella cura delle ferite: protocollo di trattamento delle ulcere da pressione

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Complimenti per l'articolo (anche se avrei evitato riferimenti a prodotti commerciali) Una precisazione: Acticoat Flex non è un alginato in quanto è costituito da una rete di poliestere

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