AUTORI: Hunter T. Holloway, DO • Stephen C. Brawley, MD, PhD • Pamela C. Scott, MDAFFILIAZIONE: Eastern Virginia Medical School Portsmouth Family Medicine, Portsmouth, VirginiaCITAZIONE: Holloway HT, Brawley SC, Scott PC.Quali sono queste lesioni bollose alle estremità di una giovane donna con malattia di Crohn?Consulente.2021;61(10):e14-e17.doi:10.25270/con.2021.04.00009Ricevuto il 18 novembre 2020. Accettato il 19 gennaio 2021. Pubblicato online il 19 aprile 2021.INFORMATIVA: Gli autori non riportano relazioni finanziarie rilevanti.CORRISPONDENZA: Hunter T. Holloway, DO, Eastern Virginia Medical School Portsmouth Family Medicine, 3640 High Street #3b, Portsmouth, VA 23707 (hollowht@evms.edu)Una donna di 35 anni si è presentata alla nostra clinica con ulcerazioni croniche bilaterali degli arti inferiori che erano peggiorate nelle ultime 2 settimane.Le lesioni erano iniziate come piccoli noduli teneri che successivamente formavano bolle superficiali che si trasformavano in ulcerazioni, che rilasciavano liquido sierosanguinoso.Al momento della presentazione, le sue lesioni erano in diversi stadi di evoluzione.Ha riferito dolore con i cambi di medicazione e debolezza durante la deambulazione con un deambulatore.Ha anche negato la febbre.Storia.La sua storia medica era significativa per lo stato della malattia di Crohn post-proctocolectomia, diabete di tipo 2, obesità patologica e idrosadenite suppurativa.Non stava assumendo farmaci immunomodulatori o agenti biologici per il morbo di Crohn.Circa 1 mese prima della presentazione, la paziente è stata indirizzata dal suo medico di base a un chirurgo vascolare per le ulcere degli arti inferiori.Il chirurgo ha quindi prescritto uno stivale Unna (bende compressive all'ossido di zinco).Gli unici studi diagnostici precedenti che il paziente aveva erano stati l'ecografia arteriosa e venosa degli arti inferiori, i cui risultati erano insignificanti.I risultati di una biopsia di un'ulcera dell'arto inferiore hanno mostrato dermatosi e fibrosi neutrofila e granulomatosa sottostante.Esame fisico.Numerose ulcerazioni di varia entità sono state nettamente delimitate sugli arti inferiori bilaterali del paziente e sono stati osservati i resti della terapia Unna boot (Figure 1 e 2).Inoltre, sono state notate colture di noduli eritematosi sugli arti inferiori e superiori bilaterali del paziente (Figura 3).Figura 1. Lesioni bollose e ulcerative sulla gamba destra del paziente.Notare le diverse fasi dell'evoluzione della lesione.Figura 2. Lesione ulcerosa sulla superficie dorsale del piede sinistro del paziente.Notare le aree circostanti di indurimento violaceo.Figura 3. Sono state osservate colture di eritema nodoso sulla parte superiore della coscia sinistra del paziente.Lesioni simili sono state trovate sugli arti superiori del paziente.I risultati degli esami ematologici, chimici e reumatologici iniziali sono elencati nella tabella (fare clic per ingrandire).In base alla presentazione del paziente e ai risultati degli esami di laboratorio, qual è la sua diagnosi?Risposta e discussione nella pagina successiva.Test diagnostici.La valutazione iniziale di laboratorio ha mostrato leucocitosi con spostamento a sinistra, indici renali elevati e marcatori infiammatori elevati.Di conseguenza, il paziente è stato ricoverato in ospedale per sepsi ed è stato sottoposto a terapia antibiotica ad ampio spettro.Al ricovero sono stati consultati specialisti in chirurgia e malattie infettive.Il paziente è stato sottoposto a debridement in sala operatoria e sono state ottenute biopsie intraoperatorie.L'entità del debridement richiesta era ampia (Figura 4).Figura 4. Aspetto degli arti inferiori bilaterali del paziente dopo lo sbrigliamento in sala operatoria e prima dell'innesto cutaneo.I risultati delle colture intraoperatorie della ferita hanno rivelato un'infezione polimicrobica, tra cui Citrobacter koseri, Providencia stuartii, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterococcus faecalis gruppo D, Proteus mirabilis e Staphylococcus epidermidis.La patologia delle biopsie cutanee dai bordi dell'ulcera era significativa per l'infiltrato infiammatorio neutrofilo pesante in tutto l'interstizio.I risultati di laboratorio hanno anche mostrato livelli elevati di complemento (Tabella).Dati i risultati della patologia e i risultati della coltura della ferita, è stato diagnosticato il pioderma gangrenoso con infezione batterica secondaria.Discussione.Diversi elementi dell'anamnesi del paziente, tra cui una diagnosi di morbo di Crohn e un recente insulto traumatico da trattamento con uno stivale Unna, i risultati dell'esame obiettivo di eritema nodoso e l'evidenza patologica di una risposta neutrofila infiammatoria suggeriscono la diagnosi di pioderma gangrenoso.Il pioderma gangrenoso è una dermatosi cronica, non infettiva, ulcerativa e neutrofila.2,5 Circa la metà dei pazienti con pioderma gangrenoso ha una malattia infiammatoria cronica o maligna sottostante come colite ulcerosa, artrite reumatoide, morbo di Crohn o un tumore maligno ematologico.3, 5 Tra i pazienti con colite ulcerosa, le lesioni compaiono tipicamente durante la malattia attiva ma possono comparire dopo la colectomia.I pazienti in genere sviluppano eritema nodoso 5 anni nel decorso della malattia della colite ulcerosa e il pioderma gangrenoso si manifesta dopo circa 10 anni.5 La malattia di Crohn è stata diagnosticata nel nostro paziente circa 7 anni prima della presentazione.Le lesioni si sviluppano tipicamente sugli arti inferiori bilaterali in oltre il 50% dei casi, ma possono svilupparsi ovunque sulla pelle, comprese le superfici mucose.3-5 Sono descritte 4 varianti del pioderma gangrenoso: ulcerativo, pustoloso, bolloso e vegetativo. 1-4 Un paziente può presentare più varianti contemporaneamente.Le lesioni iniziano come macule/papule rosse e tenere che evolvono in pustole o vescicole.2,5 I bordi irregolari formano un alone violaceo di pelle indurita che circonda un'area di ulcerazione necrotizzante con una base purulenta.1,3,4Il pioderma gangrenoso è considerato una diagnosi di esclusione.1,2,4,5 Stabilire una diagnosi di pioderma gangrenoso è complicato da presentazione e gravità dell'ulcerazione diverse, da reperti istologici non specifici e dalla mancanza di criteri diagnostici consolidati o di marker sierologici associati.1, 3,5 Un ampio differenziale comprende una varietà di vasculiti (p. es., malattia di Behçet, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, dermatosi neutrofila associata al lupus), ulcerazioni vascolari, disturbi neutrofili (p. es., sindrome di Sweet), processi maligni cutanei, infezioni cutanee primarie (che vanno da batteriche ecitima a infezioni fungine profonde come blastomicosi o sporotricosi) e lesioni ai tessuti indotte da farmaci (p. es., bromuro o ioduro sierico) o esogeno (p. es., ispezionare il morso). sono necessari per escludere possibili diagnosi differenziali.La biopsia è necessaria per fare una diagnosi definitiva.È preferibile una biopsia ellittica che includa un bordo infiammato e un bordo dell'ulcera rispetto a una tecnica di biopsia con punch.1,2,3Poiché in questo caso la diagnosi non era stata stabilita, sono state prese in considerazione considerazioni di gestione primaria per una diagnosi di lavoro delle ulcere da insufficienza arteriosa cronica.Oltre a una valutazione da parte di un reumatologo e all'inizio di una terapia steroidea ad alte dosi, l'infezione batterica sovrapposta e il tessuto necrotico sottostante hanno richiesto lo sbrigliamento chirurgico.Il ruolo della chirurgia nella gestione del pioderma gangrenoso è stato dibattuto.1-3 La chirurgia viene spesso evitata a causa del potenziale rischio di ulteriore patergia e del grado in cui i miglioramenti delle condizioni del paziente possono essere osservati solo con la terapia medica.Opzioni di trattamento.I trattamenti comuni per le forme più lievi di malattia includono la somministrazione intralesionale di corticosteroidi o un inibitore della calcineurina.5 Per la malattia più avanzata, le terapie di prima linea comprendono corticosteroidi sistemici e agenti immunosoppressori, inclusa la ciclosporina.1,2,4,5 Una cura doverosa delle ferite con medicazioni non aderenti è una componente importante del trattamento, poiché le ulcere possono richiedere mesi per guarire.1,2 Le terapie di seconda linea includono inibitori del fattore di necrosi tumorale-α (vale a dire, infliximab) e altri agenti biologici con attività contro l'interleuchina 12/23 e 1.1,2 Questi e altre citochine provocano la pesante risposta neutrofila che è caratteristica del pioderma gangrenoso e sono tra i bersagli primari della terapia.1,2,4La ricerca è in corso confrontando l'efficacia di questi agenti;sono allo studio anche terapie sperimentali mirate ad altre interleuchine proinfiammatorie.1,2 Come affermato in precedenza, i traumi devono essere evitati.2,4 L'intervento chirurgico per salvare i tessuti connettivi sottostanti minacciati può comportare procedure con lembo o innesto cutaneo.6 Poiché i tradizionali innesti autologhi a spessore diviso causano un'altra ferita dal sito donatore, la selezione dell'innesto di prodotti cutanei bioingegnerizzati è una potenziale considerazione per il trattamento.3 Infine, il trattamento della comorbidità intestinale o di altre condizioni mediche associate al pioderma gangrenoso può migliorare la risposta al trattamento.Esito del paziente.Come visto in altri casi clinici,3,6 il nostro paziente ha richiesto un innesto cutaneo a causa dell'ampio livello di sbrigliamento.Il paziente ha completato circa 3 settimane di terapia antibiotica.Dopo aver completato la riabilitazione ospedaliera, la paziente è stata indirizzata a un centro medico terziario per cure interdisciplinari che coinvolgevano servizi coordinati di gastroenterologia, dermatologia e chirurgia plastica.Richiederà una gestione medica continua per la malattia di Crohn e un follow-up a intervalli con dermatologia.1. Ahronowitz I, Harp J, Shinkai K. Eziologia e gestione del pioderma gangrenoso: una rassegna completa.Am J Clin Dermatol.2012;13(3):191-211.http://doi.org/10.2165/11595240-000000000-000002. Alavi A, francese LE, Davis MD, Brassard A, Kirsner RS.Pioderma gangrenoso: un aggiornamento su fisiopatologia, diagnosi e trattamento.Am J Clin Dermatol.2017;18(3):355-372.http://doi.org/10.1007/s40257-017-0251-73. Eisendle K, Thuile T, Deluca J, Pichler M. Trattamento chirurgico del pioderma gangrenoso con terapia delle ferite a pressione negativa e innesto cutaneo, inclusi xenotrapianti: esperienza personale e revisione completa su 161 casi.Adv Wound Care (New Rochelle).2020;9(7):405-425.http://doi.org/10.1089/wound.2020.11604. George C, Deroide F, Rustin M. Pyoderma gangrenoso: una guida alla diagnosi e alla gestione.Clin Med J (Londra).2019;19(3):224-228.https://doi.org/10.7861/clinmedicine.19-3-2245. Sindromi da ipersensibilità e vasculiti.In: Habif TP.Dermatologia clinica: una guida del colore alla diagnosi e alla terapia.4a ed.Altro;2004: 653-655.6. Shen J, Zhang W, Jiang X. Pyoderma gangrenoso dopo taglio cesareo trattato con innesto cutaneo: un caso clinico.Medicina (Baltimora).2019:98(18):e15380.http://doi.org/10.1097/MD.0000000000015380